# 별첨 2. 권역외상센터 현지평가위원 지원서

지원자	기 관 명	병원/학회 명 기재		소속/직책		병원명과 직책기재
	성 명			전문의번호
	전문의자격 취득연도
	주 소	서울시 중구 을지로6가 245번지 ooooo(소속기관주소)
	전화번호	연락 가능한 연락처로 기재(핸드폰)
	이 메 일
	계좌번호	수당 받을 통장		은행
	생년월일
주요 경력	기관명		근무기간		수행 업무
	○○○ 병원		2006.3.1.~2007.2.28.		인턴
	○○○ 병원		2007.3.1.~2010.2.28.		레지던트
	○○○ 병원		2010.3.1~현재		전문의
경력 사항	권역외상센터평가 및 응급의료평가 등에서 과거 평가위원으로서 참여했거나, 평가를 받았던 경력 등을 간단하게 작성 예) 2016년 권역외상센터 평가 AIS Coding 검증 임상전문가 2015년 응급의료평가위원 위촉
의향조사	2018년 상반기 평가를 위한 소집교육 → 교육 가능한 날짜에 체크해 주세요. (1회 필수 참석)
	☐ 04.12(목) ☐ 04.13(금)
중앙응급의료센터 권역외상센터 현지평가위원으로 지원합니다. 년 월 일 지원자 : (서명 또는 인) 추천인 : (서명 또는 인)

※ 추천인: 소속 의료기관장 또는 부서장

※ 재직/경력 증명서 1부 제출